Lesiones del labrum en la articulación de la Cadera

 

Artículos del Dr. Bernardo Aguilera

 

Anatomía del labrum: El labrum es un fibrocartílago compuesto de colágeno tipo I y III en la parte externa donde es grueso y denso y de colágeno tipo I en la parte interna donde es delgado y flexible, recibe la vascularidad a través de la capsula que llega hasta el tercio externo y tiene terminales nerviosas libres encargadas de la propiocepcion y la nonicepcion.

Anatomía vascular del labrum: De manera similar al menisco en la rodilla, la vascularidad del labrum está en la parte externa y es mayor en la unión de la capsula articular, esta característica hace que sea posible suturar lesiones que se encuentren en esta zona con un alto porcentaje de éxito.

El labrum cumple varias funciones:

Estabilidad mecánica: El labrum es la continuación del borde acetabular, además hace una interfase con el cartílago articular casi imperceptible lo que se convierte en una transición casi perfecta.

Al estar en la parte periférica, actúa como un sello de los bordes acetabulares permitiendo mantener la presión negativa la cual es muy importante para la estabilidad de la articulación produciendo un coeficiente de fricción ideal en esta articulación que soporta grandes cargas y tiene un rango de movilidad muy amplio.

Propiosepcion: Tiene un papel muy importante principalmente para la marcha, trote más movimientos finos además de impedir arcos de movimientos por encima de su capacidad.

Epidemiología: La patología del labrum presenta una clínica bien establecida con buena correlación en los estudios radiológicos, especialmente la artroresonancia magnética.

En un 96-98% la lesión se encuentra en la parte antero superior y más del 75-80% de los casos tiene un origen de trauma por alteraciones intra-articulares tipo pinzamiento femoro-acetabular y/o displasia acetabular.

Etiología: Las causas de lesiones del labrum son:

Trauma: Es la causa menos frecuente y solo se presenta como una lesión aislada en un 12-14%, generalmente están acompañadas de lesiones óseas o condrales, lo más frecuente es que sean personas que presentan tramas laterales de alta energía y/o que llevaron la articulación a un rango de movimiento por encima del tolerado.

Híper laxitud: Es una alteración realmente nueva en su concepción, se le atribuye el 23-25%; La híper laxitud puede ser congénita por alteraciones del colágeno o adquirida por pacientes que lleven al límite el arco de movilidad de la articulación como son las bailarinas y los golfistas lo cual hace que el ligamento ilio femoral se vuelva complaciente principalmente en rotación externa y extensión; Generalmente produce aprensión en movimientos extremos, sonidos , produciendo los daños en la en la porción anterior y superior de la cabeza, labrum y acetábulo, su manejo todavía es controvertido sin embargo algunos autores proponen capsulo rafia capsular mecánica o térmica.

Pinzamiento femoro acetabular: Es la principal causa de lesiones del labrum 55-60% Hay dos tipos de pinzamiento, el tipo PINCER que es el choque del borde acetabular con la cabeza y el cuello femoral produciendo un daño por trauma directo en el labrum, (puede producir daño aislado del labrum), y el tipo CAM que produce un daño por delaminacion inicial del cartílago que posteriormente arrastra el labrum; generalmente ocurre en la parte anterior y superior.

Displasia acetabular 8-10%: En la displasia el labrum recibe una carga puntual muy grande volviéndolo hipertrófico al tratar de compensar el poco cubrimiento de la cabeza femoral y la inestabilidad; El manejo aislado del daño del labrum y la inestabilidad produce malos resultados los cuales se pueden compensan realizando además una corrección de la anormalidad ósea con algún tipo de osteotomía.

TIPOS DE LESION DEL LABRUM

TIPO I: Desinserción del fibrocartílago del labrum en la zona de transición del cartílago hialino articular del acetábulo.

TIPO II: Uno as planos de clivaje de profundidad variable en la sustancia del labrum.

Cuadro Clínico

Su aparición puede ser aguda si es de origen traumático o insidiosa si es de origen congénito ya sea por un pinzamiento o inestabilidad; Sin embargo casi siempre es relacionado con un evento puntual que inicia los síntomas, estos síntomas se pueden reproducir con movimientos específicos (flexión y rotación interna o externa) generalmente tiene respuesta al manejo conservador pero posteriormente reaparece la sintomatología con las actividades cotidianas.

Manifestaciones Clínicas

Dependiendo del sitio de la lesión en el labrum puede presentar dolor con la rotación interna o externa en diferentes ángulos de flexión de la cadera; Cuando el origen de la lesión es un pinzamiento se puede encontrar limitación en la rotación externa en 90 grados de flexión.

El dolor generalmente es irradiado a la región inguinal y/o a la región glútea aunque en ocasiones se pueden extender a la región lumbar y/o a la cara medial del muslo.

Diagnóstico diferencial: como en cualquier patología es necesario descartar otras patologías como:

- Bursitis trocanterica
- Tendinitis del glúteo medio
- Tendinitis del psoas
- Hernia inguinal
- Hernia disca
- Condrocalcinosis
- Necrosis avascular de la cabeza femoral
- Tumores
- Artrosis
 

Lo cual se logra con una buena historia clínica, un adecuado examen físico, tener siempre en mente todas estas patologías y conocerlas y contar con todos los exámenes para clínicos para descartarlas.

Imagenología

- Se inicia siempre con Rx. simples de pelvis y laterales de las caderas y ap y lat de columna lumbosacra para descartar otras patologías.
- Una vez se tenga la sospecha clínica se envía una Artroresonancia (gadolinio intra-articular) de cadera que es el examen de elección por su alta sensibilidad 93-95% y su alta especificidad en esta patología 90-91%.
- Se debe hacer en un Resonador mínimo de 1.5 teslas y hay que tener en cuenta que el examen es evaluador dependiente.
- Se prefieren campos pequeños de 14-16 mm. T1-T2 en planos coronales – sagitales y oblicuos axial que estén perpendiculares al acetábulo anterior.
 

Tratamiento

AINES + terapia física: ayuda durante el proceso de hacer el dx diferencial.
Infiltraciones como prueba terapéutica.: nos da información si la patología es intra o extra articular.
Nuevamente aines + terapia física: Se debe insistir por lo menos 3 meses a no ser que la sintomatología sea muy florida y/o el dx sea obvio.
Tratamiento quirúrgico no antes de 3 meses de manejo conservador.
 

Manejo Quirúrgico

Manejo Abierto

Acceso limitado para la visualización del labrum y de la interfase con el cartílago
Es un abordaje extenso que implica realizar osteotomía del trocánter aunque no se compromete ninguna inserción o músculos en su realización.

Se puede remodelar y suturar el Labrum, y presenta mejor visualización de la parte extra-articular.

Manejo Artroscópico

Definitivamente se tiene un mejor acceso a todas las áreas del labrum y se puede ver mejor la transición del cartílago acetabular y el labrum.

Es un abordaje mínimamente invasivo que tiene un menor número de complicaciones y un menor tiempo de recuperación.
A pesar de ser un procedimiento endoscópico las técnicas de remodelación o sutura del labrum ya están estandarizadas y se realizan con gran éxito además tiene un mínimo compromiso de la circulación capsular. En resumen la función y la patología del labrum está bien definida, es claro que es una estructura muy importante en la biomecánica de la cadera. Se debe conocer y tener en mente la patología del labrum para no dejarla pasar desapercibida

El rol de la artroscopia de cadera en la patología del labrum ha cambiado el panorama y ha permitido entender y conocer todo a cerca de esta estructura,
La artroscopia de cadera es técnicamente demandante sin embargo los riesgos vs. beneficios justifican el método para estabilizar y/o conservar esta estructura.